ANALISI CANI
 MODULO RICHIESTA DA COMPILARE ON LINE

 

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Operazioni da eseguire :
- Compilare il modulo in tutte le sue parti
 - Dopo aver compilato il modulo completo di tutti i suoi dati premere INVIA in fondo alla pagina prima di stamparlo.
- A questo punto il modulo deve essere :

1. Stampato
2. Timbrato
3. Firmato dal VETERINARIO
4. Firmato dal PROPRIETARIO
5. Inviato accluso al campione ed all'attestazione dell'avvenuto pagamento.
- Riceverete il certificato di deposito e la relativa fattura.all'indirizzo e-mail da  voi indicato nel modulo,

ATTENZIONE

- Epidermolisi Bollosa (JEB)
- MDR1
- SOD1
 si effettuano esclusivamente
da sangue in EDTA  come anticoagulante
Dati Prelievo
Motivo
** Deposito campione biologico
Parentela ( compresa identificazione )
Profilo genetico

*Epidermolisi Bollosa (JEB)
Cistinuria (Terranova)
* MDR1 Reattività ai farmaci

*SOD1  Mielopatia degenerativa

* si effettua esclusivamente da sangue in EDTA  come anticoagulante
** sempre compreso se si richiedono altri esami
Costo con IVA


€ 0,00 Totale

Costi non in convenzione

 
   Data prelievo
   Località prelievo
   Nome prelevatore
   E-Mail prelevatore
   Note


 
Dati proprietario
Nominativo
Indirizzo
Città / Prov.
CAP / Stato
Cod. Fisc.
Partita IVA
Telefono
E-mail
 
Dati Fatturazione  (se diversi dal proprietario)
Intestazione
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
NOTA: se compilate questa parte e non avete il Codice Fiscale del proprietario, inserire nel campo COD.FISC. proprietario uno 0 (zero)
Dati animale
Nome
Razza
Sesso
Data nascita
Manto
LO/LI
Tatuaggio
Microchip


* obbligatorio inserire numero tatuaggio o microchip
Dati genitori  (per parentela)
Nome padre
LOI padre
Nome madre
LOI madre
   


 SPEDIZIONE CON CORRIERE CONVENZIONATO      (vedi procedure)
Per spedire al nostro laboratorio l’allevatore/proprietario, oltre alle modalità standard,  può avvalersi del corriere convenzionato Gls-Executive indicando sulla lettera di vettura la dicitura PORTO ASSEGNATO.

Il costo della spedizione con ns. corriere convenzionato, da pagare contestualmente al test richiesto (tramite il sito Vetogene direttamente tramite il "modulo analisi") è di :
 - € 8,00  IVA inclusa da tutta Italia
- € 11,00  IVA inclusa da Sardegna e Sicilia
Per trovare la sede del corriere Gls-Executive più vicina e prenotare il ritiro consultate la pagina
 http://www.gls-italy.com/trovaSedeb.asp e compilate lo spazio relativo alla località.
 

   Desidero utilizzare la spedizione convenzionata

 SPEDIRE A :

VETOGENE SPIN OFF UNIVERSITA'
DI MILANO

Att.ne Dr. Michele Polli

Dipartimento di Scienze Animali
Sezione di Zootecnica Veterinaria
Vetogene Lab.
via Ponzio, 7
20133 Milano

il ritiro avviene in ITALIA  (costo € 8,00)

Il ritiro avviene in SICILIA o SARDEGNA  (costo € 11,00)

 COSTO TOTALE Analisi + Spedizione :

€ 0,00

 

Consenso al trattamento dei dati personali     (obbligatorio)
Il Sottoscritto autorizza la "Vetogene" al trattamento dei dati personali trasmessi ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 2003 (D.Leg.196/2003) e presta il suo consenso al trattamento dei dati ed eventualmente del materiale biologico per fini di ricerca (i cui risultati saranno resi noti in modo da non consentire l’identificazione della fonte)