ANALISI GATTI
 MODULO RICHIESTA DA COMPILARE ON LINE

 

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ATTENZIONE

Le analisi barrate sono temporaneamente sospese

 Operazioni da eseguire :
- Compilare il modulo in tutte le sue parti
 - Dopo aver compilato il modulo completo di tutti i suoi dati premere INVIA  in fondo alla pagina prima di stamparlo.
- A questo punto il modulo deve essere :
 1. Stampato
2. Timbrato e Firmato dal VETERINARIO ( obbligatorio per  PARENTELA e PROFILO GENETICO)
3. Firmato dal PROPRIETARIO
4. Inviato accluso al campione ed all'attestazione dell'avvenuto pagamento.
-  Riceverete il certificato di deposito e la relativa fattura all'indirizzo e-mail  da voi indicato nel modulo,

 
Dati Prelievo
Motivo
PATOLOGIE EREDITARIE
Deposito campione biologico
Profilo genetico
Parentela ( compresa identificazione )
PKD
Gruppo sanguigno
HCM (non in convenzione)
SMA
Convenzione Abissini
GLICOGENOSI IV
PK DEFICIENCY TEMPORANEAMENTE SOSPESO
PK DEFICIENCY - PRA PACCHETTO (solo per Abissimo-Somali; 2 test a gatto) TEMPORANEAMENTE SOSPESO
CARIOTIPO (Sangue entro 24/48h)
COLORI
AGOUTI TEMPORANEAMENTE SOSPESO
AMBRA (Novegese delle Foreste) TEMPORANEAMENTE SOSPESO
Diluizione del colore del Mantello
GUANTI (Sacro di Birmania) TEMPORANEAMENTE SOSPESO
PELO LUNGO TEMPORANEAMENTE SOSPESO
  Costo
 
 

 € 0,00 Totale

Costi non in convenzione
Campione
Sangue
Brush  (tampone buccale)
Cotton fioc  (tampone buccale)
Altro
 
 
 
 
Prelievo
Data prelievo
Località prelievo
Nome prelevatore
E-mail veterinario
Note
Dati proprietario
Nominativo
Indirizzo
Città / Prov.
CAP / Stato
Cod. Fisc.
Partita IVA
Telefono
E-mail
Dati Fatturazione  (se diversi dal proprietario)
Intestazione
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
NOTA: se compilate questa parte e non avete il Codice Fiscale del proprietario, inserire nel campo COD.FISC. proprietario uno 0 (zero)
Dati animale
Nome
Razza
Sesso
Data nascita
Castrato
Mantello
LOI/LIR
Microchip
Dati genitori  (per parentela)
Nome padre
LOI padre
Nome madre
LOI madre
   


 SPEDIZIONE CON CORRIERE CONVENZIONATO      (vedi procedure)
Per spedire al nostro laboratorio l’allevatore/proprietario, oltre alle modalità standard,  può avvalersi del corriere convenzionato Gls-Executive indicando sulla lettera di vettura la dicitura PORTO ASSEGNATO.

Il costo della spedizione con ns. corriere convenzionato, da pagare contestualmente al test richiesto (tramite il sito Vetogene direttamente tramite il "modulo analisi") è di :
 - € 8,00  IVA inclusa da tutta Italia
- € 11,00  IVA inclusa da Sardegna e Sicilia
Per trovare la sede del corriere Gls-Executive più vicina e prenotare il ritiro consultate la pagina
 http://www.gls-italy.com/trovaSedeb.asp e compilate lo spazio relativo alla località.

   Desidero utilizzare la spedizione convenzionata

 SPEDIRE A :

VETOGENE SPIN OFF UNIVERSITA' DI MILANO

Att.ne Dr.ssa Maria Longeri

Dipartimento di Scienze Animali
Sezione di Zootecnica Veterinaria
Vetogene Lab.
via Ponzio, 7
20133 Milano

il ritiro avviene in ITALIA  (costo € 8,00)

Il ritiro avviene in SICILIA o SARDEGNA  (costo € 11,00)

 COSTO TOTALE Analisi + Spedizione :

€ 0,00
 

Consenso al trattamento dei dati personali         (obbligatorio)
Il Sottoscritto autorizza la "Vetogene" al trattamento dei dati personali trasmessi ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 2003 (D.Leg.196/2003) e presta il suo consenso al trattamento dei dati ed eventualmente del materiale biologico per fini di ricerca (i cui risultati saranno resi noti in modo da non consentire l’identificazione della fonte)