ANALISI PICCIONI VIAGGIATORI
 MODULO RICHIESTA DA COMPILARE ON LINE

 

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Operazioni da eseguire :
- Compilare il modulo in tutte le sue parti
- Dopo aver compilato il modulo completo di tutti i suoi dati premere INVIA in fondo alla pagina prima di stamparlo.
- A questo punto il modulo deve essere :
1. Stampato
2. Firmato dal PROPRIETARIO
3. Inviato accluso al campione, alle penne ed all'attestazione dell'avvenuto pagamento.
- Riceverete il certificato di deposito e la relativa fattura all'indirizzo e-mail da voi indicato nel modulo,

 
Dati Prelievo
Motivo
Deposito campione biologico
Profilo genetico (identificazione DNA)
Parentela  ( compresa identificazione )

ATTENZIONE : Per la Parentela è necessario ricevere
il sangue sia dei genitori che del soggetto da testare. Tale test permette di verificare l'effettiva parentela padre+madre=figlio/i e viene effettuata grazie al test di IDENTIFICAZIONE del DNA. Per ogni soggetto è necessario compilare 1 modulo singolo.
  Costo
 

 € 0,00 Totale

Campione
Sangue
Vetkard
Penne 

ATTENZIONE : L'INVIO DELLE PENNE E' OBBLIGATORIO
Si consiglia di strappare 2 penne dal dorso; non devono essere penne già morte e quindi già staccate. Le penne vanno strappate con la loro base (calamo) in quanto il DNA è ivi contenuto. ATTENZIONE: Le penne non vanno assolutamente tagliate. Devono  essere inserite in una piccola busta all’interno del pacchetto inviato, insieme alla copia del pagamento (bonifico o bollettino) e al modulo dei dati.
Prelievo
Data prelievo
Località prelievo
Nome prelevatore
E-mail veterinario
Note
Dati proprietario
Nominativo
Indirizzo
Città / Prov.
CAP / Stato
Cod. Fisc.
Partita IVA
Telefono
E-mail
Dati Fatturazione  (se diversi dal proprietario)
Intestazione
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
NOTA: se compilate questa parte e non avete il Codice Fiscale del proprietario, inserire nel campo COD.FISC. proprietario uno 0 (zero)
Dati Piccione Viaggiatore
Nome
Manto
Sesso
Anello Matricolare
Microchip
Dati genitori  (per parentela)
Nome padre
Anello Matricolare Padre
Nome madre
Anello Matricolare Madre
   


 SPEDIZIONE CON CORRIERE CONVENZIONATO      (vedi procedure)
Per spedire al nostro laboratorio l’allevatore/proprietario, oltre alle modalità standard,  può avvalersi del corriere convenzionato Gls-Executive indicando sulla lettera di vettura la dicitura PORTO ASSEGNATO.

Il costo della spedizione con ns. corriere convenzionato, da pagare contestualmente al test richiesto (tramite il sito Vetogene direttamente tramite il "modulo analisi") è di :
 - € 8,00  IVA inclusa da tutta Italia
- € 11,00  IVA inclusa da Sardegna e Sicilia
Per trovare la sede del corriere Gls-Executive più vicina e prenotare il ritiro consultate la pagina
 http://www.gls-italy.com/trovaSedeb.asp e compilate lo spazio relativo alla località.

   Desidero utilizzare la spedizione convenzionata

 SPEDIRE A :

VETOGENE SPIN OFF UNIVERSITA' DI MILANO

Att.ne Dr.ssa Maria Longeri

Dipartimento di Scienze Animali
Sezione di Zootecnica Veterinaria
Vetogene Lab.
via Ponzio, 7
20133 Milano

il ritiro avviene in ITALIA  (costo € 8,00)

Il ritiro avviene in SICILIA o SARDEGNA  (costo € 11,00)

 COSTO TOTALE Analisi + Spedizione :

 


 

Consenso al trattamento dei dati personali         (obbligatorio)
Il Sottoscritto autorizza la "Vetogene" al trattamento dei dati personali trasmessi ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 2003 (D.Leg.196/2003) e presta il suo consenso al trattamento dei dati ed eventualmente del materiale biologico per fini di ricerca (i cui risultati saranno resi noti in modo da non consentire l’identificazione della fonte)